השתלות-שיניים

גורמי סיכון בהשתלות שיניים

בעוד שקיימים סיכונים בכל טיפול רפואי בכלל ושיניים בפרט ,ההצלחה בשתלים איננה עוד מוטלת בספק. עד היום יצאו לאור אלפי פרסומים שהראו רמת הצלחה גבוהה (למעלה מ90% ) בהשתלות של כל אזורי הפה. אולם ככל שהמחקר העמיק ורמת הדרישות משתלים דנטאליים עלתה ואיתה מורכבות הטיפול (למשל השתלות במקומות שבהם היה חוסר עצם רב) ,רמת ההצלחה יורדת (80% ) . בכל מקרה , הצלחת השיקום על שתלים מתחילה בתכנון נכון ובחירת האפשרויות הטיפוליות המתאימות לכל מתרפא ומתרפא ,ועל זאת אמון הרופא המשקם.

למרות ההצלחה הברורה של ההשתלות בעולם וגם בארץ קיימים מספר מצבים שיכולים להקשות על הטיפול , הריפוי או על היציבות של העצם התומכת בשתלים .לפיכך יתוארו גורמי סיכון בעת ביצוע השתלות :

גיל

עם הגיל חלים שינויים מבניים בעצמות ,כושר הריפוי הכללי ושל העצמות נמוך בהשוואה לגילאים צעירים יותר . אולם ,נמצא כי גיל כרונולוגי לבדו אינו התווית נגד לביצוע של שתלים . גם מתרפאים מבוגרים מאד (אפילו בשנות התשעים לחייהם) יכולים להנות מיתרונות השתלים ,במיוחד לאור העובדה שהם בדרך- כלל אילו שזקוקים להם הכי הרבה.

מחלות לב

שכיחות המחלות גבוהה. מהוות גורם סיכון כללי לביצוע של ניתוחים ובפרט גם להשתלות שיניים.

יתר לחץ דם

בהתאם למידת חומרת המחלה כך גם האפשרות לבצע השתלות. חומרת המחלה מוגדרת על פי ממצאי לחץ הדם. הרופא המנתח ו/או המשקם יעריכו את האפשרות שלך לביצוע השתלות על פי מאפייני לחץ הדם האישיים שלך (גם ובפרט אם לחץ הדם מאוזן בתרופות,שכן על פי התרופות ניתן גם להניח עד כמה לחץ הדם גבוה).

בטבלה ,ניתן לראות בקווים כלליים כיצד הרופא מתייחס לחומרת לחץ הדם בהתאמה לסוגי הטיפולים בתחום ההשתלות

 

סיכון לחץ דם סיסטולי לחץ דם דיאסטולי סוג הטיפול*
  
2 3 4
לחץ דם גבוה אך בנורמה 120  80  + + + +
לחץ דם גבוה ( stage I )  130-139 85-89 ++ + + +
לחץ דם גבוה (stage II )  140-159 90-99 אלחוש מקומי טשטוש טשטוש טשטוש
לחץ דם גבוה( stageIII-IV ) 160-179 + 100-109 + טשטוש טשטוש טשטוש לא  ניתוחים

*לטבלת סוגי הטיפולים

לכן ככלל ,במתרפאים עם לחץ דם גבולי (מטופל על ידי תרופות או לא) ,נהוג לבקש מהרופא המנתח תרופת הרגעה ללילה שלפני ההשתלה ומקובל שאת הניתוח מבצעים בבוקר. רצוי לעבור בדיקת לחץ דם ממש לפני הניתוח ולקבל אילחוש מקומי עמוק (עד 2 זריקות עם Adrenaline והשאר ללא !) לכל אורך ההשתלה.

תעוקת חזה

במידה והינך סובל מתעוקת חזה (מאוזנת) ,חומרת המחלה נמדדת על פי מתי היה האירוע האחרון,תדירות ועוצמת הופעת האירועים וכן על פי סוג התרופות הניטלות.

אין מניעה לעבור ניתוחי השתלות שיניים במצב בו תעוקת החזה יציבה , אלא שככלל פרט לבדיקה ואבחנה לצורך ההשתלות יש לעבור את הניתוח במסגרת בה ניתן לבצע את ההליך תחת טשטוש עם תוספת של חמצן (במרפאות מומחים או במחלקות פה ולסת בבתי החולים). בכל מקרה תצטרך להיוועץ ברופא המטפל על האפשרות של מעבר הליך ההשתלה.

התקף לב

תוכל/י לעבור בדיקה ואבחנה בלבד לצורך השתלות שיניים. רצוי לדחות כל טיפול שיניים כולל השתלות עד 12 חודשים מהתקף הלב האחרון ,מאחר ונמצא כי הסיכוי לחוות התקף לב חוזר אחרי שנה מההתקף הקודם ,היה 5% .

במידה ועברת תקופה זו ,יש להיוועץ ברופא המטפל קודם לביצוע ההשתלות. מומלץ לבצע את הניתוחים במסגרת מרפאות מומחים או במחלקות פה ולסת בבתי החולים ובכל מקרה יש לבקש ביצוע הטיפולים בשלבים בכדי לאפשר פגישות קצרות ככל שניתן.

סכרת

סכרת, היא המחלה המטבולית הנפוצה ביותר מעבר לגיל 40  . בגלל הקטנה ו/או חוסר האינסולין ,רמות הגלוקוזה הגבוהות נשארות בדם. הבעייתיות הגדולה של המתרפאים, היא שתהליך ריפוי פצעים ברקמה הרכה והקשה (עצם) מעוכב (בגלל פגיעה בכלי דם קטנים) . כל מערך ההגנה של מערכת החיסון מוחלש,והם חשופים לזיהומים בשל כך.

בדיקות דם כימיות וסרולוגיות לסוכרים בדם ובשתן יאבחנו את חומרת המחלה.

בתנאי שהסוכרת מאוזנת בצורה טובה, אין התווית נגד לביצוע ניתוחי השתלות אלא שצריך להתייחס בכך בעת הטיפול. לפניכם טבלה על פיה הרופא קובע את סוג הטיפול התומך שינתן בעת ההשתלות.

סיכון
 חומרת הסוכרת
 סוג הטיפול*
 
1 2
 3 4 
נמוך (Mild) >150mg%
 + +
 הטיפול יתבצע תחת טשטוש במסגרת ביה"ח עם דיאטה/בתוספת אינסולין ובהשגחת הרופא המטפל
 
בינוני )Moderate) >200mg%
 + +
 
גבוה מאד (Severe) <250mg% Uncontrolled
 +
 +
 לא מבצעים ניתוחים במתרפאים אילו

*לטבלת סוגי הטיפולים

מכל מקום ,מחקרים ארוכי טווח הראו כי הסוכרת נמצאה בעלת סיכון דומה לזה של האוכלוסייה הכללית בהצלחה של השתלות שיניים (מספר כישלונות דומה) ולכן אין חושבים כיום כי המחלה כשלעצמה מהווה התווית נגד להשתלות.

הורמונאלי

בלוטת התריס

המחלה נפוצה בעיקר בנשים.
פעילות יתר של בלוטת התריס  היא הפרעה הגורמת להפרשת יתר של ההורמון טירוקסין  והתופעות הקליניות הם דופק מהיר,אי סבילות לחום ,תאבון מוגבר וכיו"ב.
הפרשה לא מספקת של ההורמון ,גורמת לתת-פעילות של הבלוטה  . התופעות הקליניות הם בעיקר אי סבילות לקור,עייפות לא מוסברת,ועליה במשקל.

בטיפולים מורכבים (השתלות) יש צורך במתן חומרי אלחוש ארוכי טווח כיון שבדרך כלל הטיפולים עצמם ארוכים. חומרי האלחוש הניתנים בעת ההשתלה (וגם בטיפולים רגילים) מכילים חומרים מכווצי כלי דם  . חומרים אילו בשילוב עם מתח הניתוח והפגיעה ברקמות הפה יכולים לגרום להחמרת פעילות היתר של בלוטת התריס.

הריון

השתלות לנשים בהריון אסורות כיון שאחריות הרופא המטפל חל לא רק על האם אלא גם על היילוד.
צילומי רנטגן שזקוקים להם לפני,במהלך,ואחרי ההשתלות כדאי שיעשו רק אחרי הלידה.

אולם,יתכן ובתקופת הריפוי שלאחר ההשתלות וההמתנה לשיקום יתקיים הריון מאחר ותקופת ההמתנה בין שני שלבי ההשתלות יכול לארוך לפעמים בין  -12 3חודשים .

רצוי לדחות כל טיפול יזום (כולל גם את השיקום ) עד לפחות לטרימסטר השני .

במהלך ההיריון רצוי להימנע מתרופות לצורך טיפול. יוצאים מן הכלל הם חומרי אלחוש (ללא מכווצי כלי דם),פניצילינים (אנטיביוטיקה), אריתרומיצין (אנטיביוטיקה) ונוגדי כאב קלים (אקמול ) בהם ניתן להשתמש במינון הנכון ורק בעת הצורך.

מחלות דם

התופעה השכיחה ביותר ממחלות הדם . נגרמת כתוצאה מחוסר חמצון מספיק של כדוריות הדם או הקטנת מספרם. נפוצה אצל נשים בעת וסת והריון ואילו כאשר מופיע בגברים יתכן וקיימת בעיה רפואית לא מאובחנת.

בדיקות הדם הנפוצות הם שקיעת דם ( לנשים:40%   37- ולגברים :% 45 40- ) , בדיקת המוגלובין ( 12%g עד 16%g   לנשים ואילו לגברים – 13.5-18 g%  )

זקוקים לרמת המוגלובין של מינימום 01mg בכדי שניתן יהיה לבצע השתלת שיניים

אנמיה במתרפא עם שתלים יכולה להשפיע על ההצלחה בטווח הקצר והארוך.

במתרפא הסובל מאנמיה ,העצם הקיימת פחות מחוזקת בסיבי -עצם ,ובנית עצם חדשה מואטת מאד .
לקבלת השתלה מוצלחת ,זקוקים לעצם יחסית מלאה בסיבי עצם לצורך ייצוב ראשוני של השתל בזמן הניתוח וכן להתחברות פעילה של השתל לעצם בשלב הריפוי. ידוע ממחקרים כי באיכות עצם ירודה סיכויי ההצלחה קטנים ב-35% ( כלומר הצלחה של כ- 50% בלבד! ) ובכל מקרה יש להמתין תקופות ארוכות יותר כאשר נמצאה עצם כזו במהלך הניתוח.

בשל הקטנה במספר תאי הדם האדומים,יש לצפות לדימום גדול יותר במהלך ההליך הכירורגי ,שמקשה על הרופא המנתח ,יכול להביא לסיבוכים שלאחר ההשתלה (נפיחות,"סימנים כחולים" וזיהום) ו אף יתכן והפה יהיה חשוף לזיהומים לאחר חשיפת השתלים והשיקום עליהם.

כדוריות לבנות

כדוריות הדם הלבנות משמשות להגנה מפני זיהומים בגוף .עליה בכמות הכדוריות  או ירידה במספרם  מהווה גורם סיכון משמעותי להצלחת השתלות בטווח הקצר והארוך.

החודשים הראשונים להחלמת השתלים הם החשובים ביותר,ירידה בתנגודת הגוף בעקבות שינויים במספר הכדוריות הלבנות ,יכולה להביא לזיהום משני שיסכן את הצלחת השתלים.

יש לצפות לדימום גדול יותר במהלך ההליך הכירורגי ,שמקשה על הרופא המנתח ,יכול להביא לסיבוכים שלאחר ההשתלה (נפיחות,"סימנים כחולים" וזיהום) ולזיהום משני עם כשלון האיחוי של השתלים אל העצם.

 מחלות עצם

אוסטאופורוסיס

נשים רבות בגיל העמידה סובלות מתופעת "בריחת הסידן" מהעצמות הגדולות . תוספת של אסטרוגן כתרופה מגדילה את ספיגת הסידן בגוף.

למרות שאוסטאופורוסיס זהו גורם סיכון לאובדן כמות ואיכות העצם גם בלסתות ומתוך כך גם לסיכון הצלחת השתלות השיניים , המחקרים החדשים בנושא לא הראו הבדלים משמעותיים בהצלחת שתלים אף בנשים עם אוסטאופורוסיס מוכחת ואף לא אילו הנוטלות טיפול הנוגד אוסטאופורוסיס .בכל מקרה של התלבטות מומלץ להיוועץ ברופא המטפל וברופא המשקם לצורך הערכת אפשרויות הטיפול במידה ומאובחנת אוסטאופורוסיס מתקדמת בלסתות.

 הקרנות

ראש צוואר

שיקום שיניים למתרפאים שעברו כריתת גידולים בחלל הפה ובפנים ,קשה . 
בדרך כלל עוברים המטופלים הקרנות של רקמה רכה בלוטות רוק ועצם לאזור הפגוע .כתוצאה מכך מתרחשים שינויים קשים לרקמה הרכה לתאי העצם ,נימיות הדם ולתאי בלוטות הרוק. כל מנגנון ההגנה של האזור המוקרן וסביבתו נפגע . ההשפעה הקשה על הרקמות הינה ארוכת טווח ולכן כאשר נשקלת אפשרות של השלמת חוסר השיניים על ידי השתלות יש להתייחס לכך בתוכנית הטיפול הכוללת.

ככלל הפגיעה הרקמתית היא ביחס ישר למינון ההקרנה לאזור הפגוע . עם המינון הכולל הוא מתחת ל 4800 rad נראה בחלל הפה סיבוכים לעיתים רחוקות,בעוד שבמינון העובר 6400 rad נבחין בסיבוכים תמיד.

העצם היא רקמה בעלת יכולות שיחלוף וריפוי גבוהים לפגיעה בתאים. אחרי שנה ממועד ההקרנות הריפוי כמעט מושלם. אלא שלעיתים פגיעה בלתי הפיכה בכלי הדם ( התנוונות שלהם) ,גורמת להפחתה ביכולת הריפוי .

אין להתחיל בשלב השיקום על שתלים עד לפחות 6 חודשים מהטיפול האחרון בהקרנות.

ניתן כיום בטיפול בתא-לחץ חמצני  לבצע השתלות בחלל הפה ובפנים במסגרת המחלקות לכירורגיה פה ולסתות בבתי החולים במקרים של טיפול באזורים מוקרנים. הראו הצלחות גבוהות יותר בלסת התחתונה מאשר בלסת העליונה בשיטת טיפול זו אולם המחקרים מעטים .

עישון

עישון הינו אחד מגורמי הסיכון המוזכרים ביותר בהקשר של כישלונות שתלים ומחלות חניכיים.

כיום אין לראות בעישון התווית נגד מוחלטת להשתלות אלא יש להתייחס אליו כגורם סיכון בעל משקל בכישלונות של שתלים בעיקר בשלב הראשוני לאחר השתלות. במיוחד ,המורכבות שבהן (הרמת ריצפת הסינוס ועיבוי עם עצם).בעבר,היה נהוג  לחשוב כי אסור להשתיל אצל אנשים שמעשנים אך גישה זו נזנחת לאור עובדות שעלו בעבודות קליניות ארוכות טווח.

מחקרים אילו  (10 ו 15 שנים) הראו כי קיימת השפעה מסוימת על העצם התומכת בשתלים במשך השנים אצל מטופלים שעישנו ולא תחזקו את השתלים בצורה טובה (ניקיון וסילוק אבנית ) בהשוואה למטופלים שלא עישנו כלל ,אולם מידת השינוי נמצאה זניחה.

בניתוחים מורכבים יותר המשלבים תוספות של עיבוי  עצם (כמו הרמת ריצפת הסינוס וכיו"ב ) והשתלות ,העישון, ולא משנה כמה סיגריות מעשנים ,עלול להוות מכשול לקליטת השתלים.

 אזורי הלסתות השונים (לסת תחתונה ,עליונה,אזורים קדמיים,אחוריים) הינם בעלי מבנה עצם ואיכות שונה וייחודית. לגורמים אילו השפעה מכרעת על הצלחת קליטת השתלים בעצם .

באופן כללי , הלסת העליונה היא בעלת סיכון גדול יותר לכישלונות מאשר בלסת התחתונה.
אזורים אחוריים הן בלסת העליונה והן בלסת התחתונה מהווים גורם סיכון נוסף בגלל שהשתלים באזורים אילו צריכים לעמוד בעומס הלעיסה ,הם קצרים יותר בגלל מגבלות גיאוגרפיות (עצב הלסת התחתונה,הסינוס המקסילארי) ומאחר וקוטר השתלים קטן בהרבה מקוטר השיניים שמותקנות עליהם נוצרים כוחות מנוף חזקים ועומס ביומכאני עודף שיכול להביא לכישלון.

 כשלונות מקומיים הקשורים בלסתות.

באיור מתוארת הלסת העליונה והתחתונה כפי שהרופא רואה אותם בצילום פנורמי (הצילום השכיח ביותר לאיבחון לפני השתלות) .אזורי השתלה השונים מתוחמים במבנים אנאטומיים מיוחדים כמו עצב הלסת התחתונה,חלל האף,או חלל הסינוס המקסילארי. 
מגבלות גאוגרפיות אילו מהוות מגבלה יחסית להחדרת שתלים .התיחסות לא נכונה לאזורים אילו יכולה להביא לכשלון ההשתלה והשיחזור של השיניים.

בלסת התחתונה

עצב הלסת התחתונה מוליך מסרים עצביים (תחושה) לאורך כל השיניים של אותו הצד בלסת התחתונה ושל אזור הסנטר עד לקו האמצע. (אם עברת אי פעם טיפולי שיניים בלסת תחתונה בוודאי חשת נימלול לאורך עצב זה). בעת פגיעה בעצב תוך כדי קידוח,יתכן והעצב יפסיק לתפקד באופן זמני למשך מספר שבועות או חודשים,ואם חוסר התחושה ממשיכה, עשוי חוסר תפקוד זה להתמיד. אם תיפקוד העצב משתנה,יתבטא הדבר בעיקצוץ,ונימלול או בצורה הנפוצה ביותר – חוסר תחושה בשכבת הרקמה העוטפת את השתלים,בפנים השפה,שטח פני השפה,או העור ליד השפה או ליד הסנטר. אין כל השפעה על תנועת השרירים או המראה. הופעת והתרחשות השינוי בתחושה ומשך זמן התחושה המשתנה אינם ניתנים לחיזוי מראש . בכל מקרה של התארכות חוסר התחושה העצבית ,יש להיוועץ עם מומחה לכירורגיה פה ולסת ו/או נוירולוג לגבי המשך הטיפול.

מניעה: תיכנון קפדני של הרופא המנתח,תצלומי רנטגן מתאימים,ומנתח מיומן הם ערובה לכך שפגיעה כזו בעצב תהיה נדירה. כיום,בעזרת ההדמיות הרנטגניות אפשר להגיע לרמת איבחון טובה ביותר לגבי מיקום העצב ולכן כסטנדרט נהוג להוסיף על הצילום הפנורמי גם טומוגרפיה רגילה או C.T

הסינוס המקסילארי

הסינוס הינו חלל הקיים באזור האחורי של הלסת העליונה .נוצר מלידה והמתרחב במשך העשור הראשון והשני בהתאמה לגדילה הכללית של הראש , העיניים והשיניים. סיום    הבינה בערך בגיל 18, ומאוחר יותר לאחר עקירת השיניים גדל נפחו ותופס את מקום שורשי השיניים  התפתחות החלל לאחר בקיעת שן                            

בעבר היו גישות להימנע מהשתלות בחלק האחורי של הלסת העליונה ,אולם כיום ניתן לבצע הליך כירורגי של חדירה יזומה לסינוס ואף מילוי החלל  ובהצלחה טובה של ההשתלות כמו באזורים אחרים בלסתות.

מורכבות הטיפול מנחה ,בדרך כלל ,את הרופא המשקם להיוועץ במנתח פה ולסת או מומחה לחניכיים שאמונים על טיפולים אילו .